实验室危险废弃物暂存申请单

产废实验室         名称

房间号

类别： 教学£科研£

指导教师签字

存放日期

废弃物主要成分

有毒/有腐蚀性/易爆/易燃等

固体废弃物

（kg）

液体废弃物

（kg）

空瓶

（kg）

桶号/

箱号

存放人/联系方式

收集单位

经办人

重量小计

产废单位负责人：

单位（盖章）：

日期：       年    月    日

收集单位负责人：

单位（盖章）：

日期：       年     月    日